事故連絡・保険金請求

事故のご連絡・保険金の請求は、以下の入力フォームからご連絡ください。
文字は全角で、数字は半角英数字でご入力ください。

勤務先
所属(AGC社員のみ入力)
保険の種目
加入者証券番号
ご加入者氏名(漢字)
ご加入者氏名(カナ)
社員番号
ご加入者との続柄
お名前(漢字)
お名前(カナ)
性別
生年月日
入院原因
病名・ケガの名前
入院日・受傷日
※病気で入院された日・
怪我をされた日
診断確定日(がんのみ)
入院
1回目
入院期間
  • 病院名
2回目
入院期間
  • 病院名
手術の有無
1回目
  • 手術名

    ※正式な手術名をご確認の上、ご入力下さい

  • 手術日
2回目
  • 手術名

    ※正式な手術名をご確認の上、ご入力下さい

  • 手術日
報告者

原則、被保険者様宛に送付します

送付先
送付先住所
  • 都道府県
  • 市区町村
  • 番地
  • 建物名
  • 会社名・
    部署名
  • 宛名
    (漢字)
電話番号
  • ご自宅
  • 携帯電話
  • 勤務先
  • その他
優先するご連絡先
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
  •  への連絡不可
その他コメント
個人情報の利用目的について
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応(関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ※内での確認を含みます)、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。

※「東京海上グループ」とは「東京海上ホールディングス株式会社」傘下の東京海上日動火災保険株式会社、日新火災海上保険株式会社、東京海上日動 あんしん生命保険株式会社、東京海上日動フィナンシャル生命保険株式会社等や、前記各社の子会社等を含みます。
個人情報利用目的の同意
page top