事故　保険金請求連絡・相談

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ご加入者情報
勤務先
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ご加入内容
保険の種目
加入者証券番号
ご加入者氏名（漢字）
ご加入者氏名（カナ）
社員番号
ご病気・おケガをされた方の情報
ご加入者との続柄
お名前（漢字）
お名前（カナ）
性別
生年月日
年 月 日
ご病気・おケガの状況
入院原因
病名・ケガの名前
入院日・受傷日
※病気で入院された日・
怪我をされた日
年 月 日
診断確定日（がんのみ）
年 月 日
入院の状況（１日入院を含む）
入院
1回目
入院期間
  • 年 月 日 ～
  • 年 月 日
  • 病院名
2回目
入院期間
  • 年 月 日 ～
  • 年 月 日
  • 病院名
手術の内容
手術の有無
1回目

  • 手術名

    ※正式な手術名をご確認の上、ご入力下さい

  • 手術日
    年 月 日
2回目

  • 手術名

    ※正式な手術名をご確認の上、ご入力下さい

  • 手術日
    年 月 日
ご報告者様
報告者
請求書送付先

原則、被保険者様宛に送付します

送付先
送付先住所
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電話番号
  • ご自宅
  • 携帯電話
  • 勤務先
  • その他
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メールアドレス
メールアドレス（確認用）
注意事項・特記事項
  •  への連絡不可
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