事故　保険金請求連絡・相談

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ご加入者情報
勤務先
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ご加入内容
保険の種目
団体傷害保険
加入者証券番号
ご加入者氏名（漢字）
ご加入者氏名（カナ）
社員番号
おケガされた方の情報
ご加入者との続柄
お名前（漢字）
お名前（カナ）
性別
生年月日
年 月 日
年齢
  • 才
事故・ケガの状況
事故発生時
事故発生日時
  • 年 月 日 ～
  •   時 分
事故発生場所
  • 都道府県
  • 市区町村
事故状況
※具体的に記載下さい
傷病内容

受傷部位

左右

受傷症状

受傷部位を追加する

受傷部位

左右

受傷症状

受傷部位を追加する

受傷部位

左右

受傷症状

治療・病院に関する状況
入院
入院（予定）期間
  • 年 月 日 ～
  • 年 月 日
通院（予定）期間
  • 年 月 日 ～
  • 年 月 日
手術の有無
手術

  • 手術名

  • 手術日
    年 月 日
病院名
病院電話番号
ー ー
他の保険契約
他の保険契約（東京海上）
保険種類
ご報告者
報告者
請求書送付先
送付先
住所
  • 〒 ー
    住所検索
  • 都道府県
  • 市区町村
  • 番地
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  • その他
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