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日
年齢
才
事故・ケガの状況
事故発生時
就業中以外
就業中(通勤途上)
就業中(通勤途上外)
事故発生日時
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年
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~
午前
午後
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時
0
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54
55
56
57
58
59
分
事故発生場所
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
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群馬県
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千葉県
東京都
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宮崎県
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市区町村
事故状況
※具体的に記載下さい
傷病内容
受傷部位
選択してください
頭部
顔部(眼・歯を除く)
顔部(眼)
顔部(歯)
頚部
胸部・腹部
背部・腰部
上肢(その他)
肩・上腕
肘
前腕
手関節
手
手指
下肢(その他)
股・大腿
膝
下腿
足関節
足
足指
全身
その他
不明
左右
選択してください
左
右
不明
受傷症状
選択してください
挫創・挫滅創・切創
挫傷(打撲)
骨折
脱臼
捻挫
腱・筋の損傷または断裂
火傷・熱傷
欠損または切断
神経または脊髄の損傷もしくは断裂
頭蓋内または眼球の出血もしくは血腫(脳挫傷も含む)
眼球または臓器の損傷もしくは破裂
急性中毒
その他
不明
受傷部位を追加する
受傷部位
選択してください
頭部
顔部(眼・歯を除く)
顔部(眼)
顔部(歯)
頚部
胸部・腹部
背部・腰部
上肢(その他)
肩・上腕
肘
前腕
手関節
手
手指
下肢(その他)
股・大腿
膝
下腿
足関節
足
足指
全身
その他
不明
左右
選択してください
左
右
不明
受傷症状
選択してください
挫創・挫滅創・切創
挫傷(打撲)
骨折
脱臼
捻挫
腱・筋の損傷または断裂
火傷・熱傷
欠損または切断
神経または脊髄の損傷もしくは断裂
頭蓋内または眼球の出血もしくは血腫(脳挫傷も含む)
眼球または臓器の損傷もしくは破裂
急性中毒
その他
不明
受傷部位を追加する
受傷部位
選択してください
頭部
顔部(眼・歯を除く)
顔部(眼)
顔部(歯)
頚部
胸部・腹部
背部・腰部
上肢(その他)
肩・上腕
肘
前腕
手関節
手
手指
下肢(その他)
股・大腿
膝
下腿
足関節
足
足指
全身
その他
不明
左右
選択してください
左
右
不明
受傷症状
選択してください
挫創・挫滅創・切創
挫傷(打撲)
骨折
脱臼
捻挫
腱・筋の損傷または断裂
火傷・熱傷
欠損または切断
神経または脊髄の損傷もしくは断裂
頭蓋内または眼球の出血もしくは血腫(脳挫傷も含む)
眼球または臓器の損傷もしくは破裂
急性中毒
その他
不明
治療・病院に関する状況
入院
なし
あり
不明
入院(予定)期間
選択してください
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日
~
選択してください
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年
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日
通院(予定)期間
選択してください
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2026
2025
2024
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年
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選択してください
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31
日
手術の有無
なし
あり(以下に内容を入力ください)
手術
手術名
手術日
選択してください
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2016
年
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月
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31
日
病院名
病院電話番号
ー
ー
他の保険契約
他の保険契約(東京海上)
なし
あり
不明
保険種類
自動車保険
傷害保険
その他
ご報告者
報告者
加入者
その他
請求書送付先
送付先
加入者
その他
住所
〒
ー
住所検索
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市区町村
番地
建物名
連絡先
電話番号
ご自宅
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勤務先
その他
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ご自宅
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