事故連絡・保険金請求

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勤務先
所属(AGC社員のみ入力)
保険の種目
団体傷害保険
加入者証券番号
ご加入者氏名(漢字)
ご加入者氏名(カナ)
社員番号
ご加入者との続柄
お名前(漢字)
お名前(カナ)
性別
生年月日
年齢
事故発生時
事故発生日時
  •  
事故発生場所
  • 都道府県
  • 市区町村
事故状況
※具体的に記載下さい
傷病内容

受傷部位

左右

受傷症状

受傷部位

左右

受傷症状

受傷部位

左右

受傷症状

入院
入院(予定)期間
通院(予定)期間
手術の有無
手術
  • 手術名

  • 手術日
病院名
病院電話番号
他の保険契約(東京海上)
保険種類
報告者
送付先
住所
  • 都道府県
  • 市区町村
  • 番地
  • 建物名
電話番号
  • ご自宅
  • 携帯電話
  • 勤務先
  • その他
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お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応(関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ※内での確認を含みます)、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。

※「東京海上グループ」とは「東京海上ホールディングス株式会社」傘下の東京海上日動火災保険株式会社、日新火災海上保険株式会社、東京海上日動 あんしん生命保険株式会社、東京海上日動フィナンシャル生命保険株式会社等や、前記各社の子会社等を含みます。
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