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医療保険金の請求受付
<個人情報の利用目的>

お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応(関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ(※)内での確認を含みます)、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。

(※)「東京海上グループ」とは「東京海上ホールディングス株式会社」傘下の東京海上日動火災保険株式会社、日新火災海上保険株式会社、東京海上日動 あんしん生命保険株式会社、東京海上日動フィナンシャル生命保険株式会社等や、前記各社の子会社等を含みます。

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お客様情報
お客様勤務先
所属(AGC社員のみ入力)
お客様名
ご加入内容
保険の種目 医療(損保)
証券番号または加入者番号
ご加入者氏名(カナ)
社員番号
おケガ・ご病気をされた方の情報
被保険者氏名 (漢字)
  (カナ)
性別
生年月日
ご加入者との続柄
入院原因
病気・ケガの名前
病状・事故の状況
発病日・受傷日
(ご病気の症状が出た日・ケガをされた日)
  • 平成
診断確定日(がんのみ)
  • 平成
初診日
(一番初めに病院へ行かれた日)
  • 平成
初診病院名
病状・事故の状況
(病気の場合には、病院へ行かれるまでの経緯を詳細にご記入下さい)
[200字以内]
入院の状況(1日入院を含む)
1回目 入院期間
  • 平成
  • 日 から
  • 平成
病院名
病院電話番号
2回目 入院期間
  • 平成
  • 日 から
  • 平成
病院名
病院電話番号
手術の内容
手術の有無
1回目 手術名
(正式な手術名をご確認の上、ご入力下さい。)
手術日
  • 平成
2回目 手術名
手術日
  • 平成
ご報告者様・請求書送付先(原則、被保険者様宛に送付します)
報告者氏名
被保険者との関係
送付先
送付先
ご住所
 
(ご勤務先の場合、以下に会社名・部署名もご記入下さい)
郵便番号 都道府県名
市町村名
丁目、番地
マンション名
方書など
会社名
・部署名
宛名(漢字)
宛名(カナ)
電話番号 ご自宅
携帯電話
勤務先
その他
優先するご連絡先
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
注意事項・特記事項
 
  • への連絡不可)
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