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傷害保険事故のご連絡
<個人情報の利用目的>

お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応(関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ(※)内での確認を含みます)、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。

(※)「東京海上グループ」とは「東京海上ホールディングス株式会社」傘下の東京海上日動火災保険株式会社、日新火災海上保険株式会社、東京海上日動 あんしん生命保険株式会社、東京海上日動フィナンシャル生命保険株式会社等や、前記各社の子会社等を含みます。

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お客様情報
お客様勤務先
所属(AGC社員のみ入力)
お客様名
ご加入内容
保険の種目 団体総合損傷保険
証券番号または加入者番号
ご加入者氏名(カナ)
社員番号
おケガされた方の情報
被保険者氏名 (漢字)
  (カナ)
性別
生年月日
ご加入者との続柄
(家傷、ファミ交の場合のみ選択して下さい) 同居・別居
生計
請求書の送付先
郵便番号 都道府県名
市町村名
丁目、番地
マンション名、方書など
電話番号 ご自宅
携帯電話
・勤務先等
(日中つながる連絡先をご登録下さい)
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
事故・けがの状況
事故発生日時
  • 平成
  • 分頃
事故場所 都道府県名 市町村名
事故時点の状況
事故状況
(具体的に記載下さい)
[200字以内]
受傷部位
(あてはまるものを、
すべて選択してください)
けがの状況
(あてはまるものを、
すべて選択してください)
治療・病院に関する状況
治療期間 入院の有無
  • 平成
  • 日 から
  • 平成
通院の有無
  • 平成
  • 日 から
  • 平成
  • (実日数 日位)
手術名
病院名
病院電話番号